КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ N-АЦЕТИЛКАРНОЗИНА У ПАЦИЕНТОВ С ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТОЙ

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ N-АЦЕТИЛКАРНОЗИНА У ПАЦИЕНТОВ С ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТОЙ

 

Малачкова Н. В.1, Прус Е. Л.2, Радёга Е. М.2

1 Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, г. Винница, Украина

2 Центр зрения «Оптимал», г. Винница, Украина

 

 

Резюме. Актуальность. Во всем мире катаракта остается одним из лидеров среди заболеваний, приводящих к слепоте. Патологические состояния, связанные с процессами старения хрусталика, давно известны. К ним относятся пресбиопия и возрастная катаракта. Вот почему ВОЗ поддерживает целесообразность дальнейших масштабных исследований эффективности лекарственных средств по профилактике развития катаракты, особенно с применением антиоксидантов (ВОЗ, 2018). Целью исследования была оценка воздействия вещества N-aцетилкарнозин в составе препарата «Кларастил» на состояние хрусталика при длительном использовании (6 месяцев) у пациентов с катарактой. Материалы и методы. Исследование длилось 6 месяцев в двух группах. В первую (контрольную) группу вошли 10 пациентов (18 глаз) в возрасте 65,3 ± 3,0 года. Во вторую группу 20 пациентов (37 глаз) в возрасте 63,4 ± 5,0 года с диагнозом старческой катаракты. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией 1964 года. Пациенты первой группы не получали никаких капель и только находились под наблюдением в течение всего периода. Пациенты второй группы получали препарат «Кларастил» дважды в день (местные инстилляции в конъюнктивальный мешок) на протяжении 6 месяцев. Результаты. Зафиксировано, что в группе пациентов, получавших N-ацетилкарнозин, наблюдалось улучшение показателей остроты зрения, результатов ахроматической визоконтрастометрии, показателей пробы Норна и теста Ширмера, а также состояния хрусталика по системе LOCS III. Выводы. «Кларастил» как фармацевтический продукт, содержащий N-ацетилкарнозин, влияет на задержку прогрессирования катаракты, а в некоторых случаях способствует значительному восстановлению прозрачности хрусталика на начальных (ранних) стадиях формирования катаракты и потенциально может значительно отсрочить хирургическое вмешательство.

Ключевые слова: возрастная катаракта, ахроматическая визоконтрастометрия, хрусталик, система LOCS III, антиоксиданты.

 

Введение

Во всем мире катаракта остается одним из лидеров среди заболеваний, которые вызывают слепоту. Как известно, прозрачность хрусталика обеспечивается симметричной организацией его структурных элементов, а именно упорядоченным расположением хрусталиковых волокон. При дифференциации эпителиальных клеток хрусталика волокна, которые образовались, смещаются к центру хрусталика и сохраняются в организме на протяжении всей жизни. Процессы старения эпителия хрусталика подвластны закономерностям старения пролиферирующих тканей. Патологические состояния, связанные с процессами старения хрусталика, давно известны. К ним относятся пресбиопия и возрастная катаракта. Вот почему ВОЗ поддерживает целесообразность дальнейших масштабных исследований эффективности лекарственных средств по профилактике развития катаракты, особенно с применением антиоксидантов (ВОЗ, 2018) [1].

Согласно современным взглядам, процессы старения, происходящие в хрусталике и приводящие к его помутнению, являются проявлениями нарушений конформации белков вследствие перекисного окисления и появления между ними дисульфидных и других ковалентных связей. Окислению подвергаются как белки цитоплазмы, так и белковые комплексы клеточных мембран. В свою очередь, изменение мембран вызывает их увеличенную проницаемость, гидратацию и отек хрусталиковых волокон. Другие авторы поддерживают мнение о первичной роли фотоокисления клеточных мембран хрусталика в нарушении его прозрачности. При этом основной причиной считают ультрафиолетовое излучение. Кроме непосредственного воздействия света на белковые и липидные компоненты хрусталиковых клеток, окисление приводит к снижению концентрации естественных антиоксидантов в хрусталике, а именно глютаминил-цистеинил-глицина, аскорбиновой кислоты и др. [2]. Оксидативный стресс – патологическое состояние, вызванное наличием в организме избыточного количества свободнорадикальных частиц или пониженной эффективностью антиоксидантной системы [3]. Повышенное образование активных форм кислорода (прооксиданты) и снижение антиоксидантной защиты являются причинами хронического окислительного стресса в тканях глаза, что создает условия для развития катаракты.

Поиск препаратов для безоперационного лечения катаракты длится десятилетиями. Лечение с вмешательством в антиоксидантную систему организма наиболее интересное и актуальное. Человечество имеет значительно больший средний возраст жизни. Нарушения, возникающие вследствие оксидативного стресса в организме в целом и в глазу в частности, являются одним из факторов риска возникновения патологических состояний, влияющих на формирование возрастных изменений в органе зрения. К таким факторам относятся факторы окружающей среды, а именно воздействие ультрафиолета, глазные инфекции, пыль, кондиционирование воздуха, работа с компьютером, а также различные травмы [4]. Вопрос, можно ли предотвратить эти изменения с помощью медицинских мероприятий и фармацевтических достижений, остается без четкого ответа.

В связи с этим для профилактики помутнения хрусталика целесообразно применять заместительную терапию, обеспечивающую поступление в клетки веществ, с дефицитом которых связывают развитие катаракты, а именно антиоксидантов. Антиоксиданты разделяют на две основные группы в зависимости от их растворимости в воде: гидрофильные и липофильные [5].

Известными водорастворимыми антиоксидантами, тиоловыми антиоксидантами и их химическими производными, которые были недавно выделены как антикатарактальные агенты, являются N-ацетилкарнозин, N-ацетилцистеин и N-ацетилцистеинамид, глутатион, цистеин, пролекарство цистеина L-2-оксотиазолидин-4-карбоновой кислоты. N-ацетилкарнозин подавляет перекисное окисление липидов мембран и является пролекарством карнозина [6].

На фармацевтическом рынке Украины появился препарат «Кларастил» (содержит водный стерильный раствор 0,3 % карбоксиметилцеллюлозы, метил-п-гидроксибензоат 0,03 %, глицерин, динатрия эдетат, N-ацетилкарнозин, натрия хлорид, натрия тетраборат, калия бикарбонат, воду). В медицинском изделии концентрация веществ подобрана для получения гидрогелевых реологических характеристик, тождественных таковым слезной жидкости, и хорошей адгезивности на поверхности глаза. Современные антикатарактальные препараты имеют широкий диапазон репаративного воздействия, что позволяет успешно использовать их для профилактики и лечения катаракты, а также метаболических поражений других структур глаза – роговицы и, согласно последним данным, сетчатки.

Благодаря антиоксидантным свойствам компонентов препарата «Кларастил» и способности противодействовать свободным радикалам это медицинское изделие защищает ткани глаза (хрусталик, роговицу, конъюнктиву) от последствий оксидативного стресса, возникающего из-за неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды и являющегося пусковым механизмом развития ряда глазных заболеваний, в частности катаракты.

Известно, что белок L-карнозин оказывает антиоксидантное воздействие на хрусталик, поэтому биохимически существует четкая логика исследования L-карнозина как средства для обратного развития катаракты или даже предотвращения ее прогрессирования. При применении в виде глазных капель L-карнозин не может проникнуть в глаз. Однако при нанесении на поверхность глаза N-ацетилкарнозин проникает через роговицу в переднюю камеру глаза, где метаболизируется в L-карнозин. Так что вполне вероятно, что использование глазных капель с N-ацетилкарнозином может снизить риск катаракты или даже предотвратить ее прогрессирование, улучшая зрение и качество жизни.

В препарате «Кларастил», как отмечено выше, концентрация карбоксиметилцеллюлозы (0,3 %) тщательно подобрана для получения гидрогелевых реологических характеристик, тождественных таковым слезной жидкости, и хорошей адгезивности на внешней оболочке глаза, что обеспечивает защитные, эутрофные, увлажняющие и смягчающие свойства без эффекта затуманивания зрения.

Учитывая мнение авторов о целесообразности применения антиоксиданта N-ацетилкарнозина в профилактике и стабилизации процесса помутнения хрусталика [7; 8], мы сочли нужным получить собственный опыт использования этого вещества, входящего в состав препарата «Кларастил».

Цель нашего исследования – оценить воздействие препарата N-aцетилкарнозин на состояние хрусталика при его длительном использовании (6 месяцев) у пациентов с катарактой.

Материалы и методы

Исследование длилось 6 месяцев в двух группах. В первую (контрольную) группу вошли 10 пациентов (18 глаз) в возрасте 65,3 ± 3,0 года. Во вторую группу вошли 20 пациентов (37 глаз) в возрасте 63,4 ± 5,0 года с диагнозом старческой катаракты. Критериями включения были: наличие катаракты хотя бы на одном глазу, отсутствие необходимого срочного вмешательства по поводу катаракты, возможность проведения полного и безопасного мидриаза.

Критериями исключения мы определили другие сопутствующие офтальмологические заболевания, такие как глаукома, диабетическая ретинопатия, предварительно проведенные лазеркоагуляции сетчатки и операции на переднем отделе глаза, а также наличие в анамнезе травм и дегенеративных процессов в глазу. В период проведения исследования пациенты не принимали никаких витаминов и нутрицевтических препаратов.

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации 1964 года.

Пациенты в первой группе не получали никаких капель и только находились под наблюдением в течение всего периода. Пациенты второй группы получали указанный препарат дважды в день (местные инстилляции в конъюнктивальный мешок) на протяжении 6 месяцев.

Все пациенты были обследованы перед началом исследования, через 3 и 6 месяцев после начала лечения. Во время исследования проводились определения максимально корректированной остроты зрения (таблицы Головина – Сивцева), авторефрактометрия (Huvitz 3000, Корея), ахроматическая (черно-белая) визоконтрастометрия, тест Ширмера, офтальмоскопия, фотофиксация на щелевой лампе и фото ретроиллюминационного изображения состояния хрусталика. Результаты, полученные при фотофиксации на щелевой лампе (Huvitz, Корея), анализировались по системе LOCS III (the Lens Opacities Classification System III) [6].

При определении выраженности нарушений по классификации LOCS III эксперт оценивает наличие или отсутствие помутнения, а также степень его тяжести в трех основных участках хрусталика: корковой (кортикальной), ядре и в задней субкапсулярной зоне. Соответственно, NО – опалесценция ядра, NС – оценка цвета ядра. Степень изменений, согласно предложенной авторами фотошкале, градуируется от 0 до 5. Также врач оценивает кортикальную (С) или субкапсулярную катаракту (Р) от 0 до 5 с помощью стандартизированных изображений на пленке.

По результатам проведенного обследования пациенты второй группы были разделены на 3 подгруппы. Так, в первую подгруппу (NО3–NС3/С2–3/Р0) вошли 18 глаз; во вторую подгруппу (NО4–NС4/С3–4/Р0) – 14 глаз; в третью (NО5–NС5/С4–5/Р0–1) – 5 глаз.

Результаты

Для комплексной оценки функционального состояния зрительного анализатора, кроме проверки остроты зрения с максимальной коррекцией, была определена пространственная контрастная чувствительность. Контрастная чувствительность глаза – это способность определять минимальный контраст с целью выделения изображения разного размера и контрастности [9]. Все обследования проводились в условиях полной очковой коррекции. Стоит отметить, что в области низких пространственных частот (0,1–1,4 цикл/град) контрастная чувствительность у всех пациентов обеих групп была в пределах допустимой нормы и изменения колебались в пределах 5–7 дБ. Снижение контрастной чувствительности в пределах средних частот (2,0–3,02 цикл/град) варьировало от 10 до 15 дБ меньше нормы. Однако наибольшие отклонения от нормы наблюдались в зоне высоких частот (5,0–36,25 цикл/град). Снижение показателей чувствительности иногда достигало 35–40 дБ меньше нормы. Существенного различия в показателях между первой и второй группами во время проведения визоконтрастометрии в начале исследования не наблюдалось.

Визоконтрастометрия проводилась в одних и тех же условиях, при одинаковом уровне освещения, в одинаковое время суток (табл. 1).

Таблица 1

Результаты визоконтрастометрии при первом обследовании

Показатели

Первая (контрольная) группа

Вторая (исследуемая) группа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

3-я подгруппа

Общее количество пациентов

10

20

9

5

6

Количество глаз

18

37

18

14

5

Возраст

65,3 ± 3,0

63,4 ± 5,0

58,5 ± 5,0

63,0 ± 3,0

68,0 ± 3,0

Тест Ширмера

7,0 ± 2,0

7,5 ± 2,0

8,0 ± 1,0

7,5 ± 3,0

7,0 ± 2,0

Проба Норна

9,1 ± 2,0

9,3 ± 1,0

10,0 ± 1,0

10,0 ± 2,0

8,0 ± 2,0

 

Изменения в результатах проведенной визоконтрастометрии были заметны в обеих группах уже через 3 месяца. Такая тенденция оставалась неизменной к проведению конечного обследования через 6 месяцев. Так, по результатам ахроматической визоконтрастометрии один из пациентов контрольной группы был выведен из исследования. Ему провели хирургическое вмешательство (ФЭК с имплантацией ИОЛ), поскольку показатели остроты зрения и контрастной чувствительности значительно ухудшились, а пациент жаловался на симптомы, которые резко снижали его социальные возможности.

В первой группе по результатам шестимесячного наблюдения зафиксировано постепенное снижение показателей контрастной чувствительности во всех диапазонах. В то же время в группе пациентов, получавших L-карнозин в виде глазных капель, наблюдалось повышение чувствительности на средних (изменения достигали в среднем до 15 дБ) и высоких частотах (изменения от 15 до 25 дБ). На низких частотах существенных изменений не происходило. Наилучшие результаты выявлены в подгруппе NО3–NС3/С2–3/Р0, в третьей подгруппе (NО5–NС5/С4–5/Р0–1) повышение контрастной чувствительности произошло по сравнению с исходным уровнем в пределах 7–12 дБ.

В течение всего периода наблюдения у пациентов, получавших N-ацетилкарнозин, не было обнаружено никаких побочных реакций и жалоб, которые могли бы влиять на состояние здоровья в целом и результаты в частности. Стоит, однако, отметить, что побочным, а скорее неожиданным эффектом стало снижение ощущения «песка в глазах». Пациенты наблюдали эффект увлажнения глаз и субъективно отмечали повышение остроты зрения – улучшение четкости изображения уже через 1 месяц регулярного использования капель. Эти явления мы связываем с улучшением стабильности слезной пленки на поверхности глаза, что обусловлено содержанием в препарате «Кларастил» карбоксиметилцеллюлозы. В контрольной группе таких явлений не наблюдалось.

Через 6 месяцев результаты теста Ширмера и пробы Норна в обеих группах отличались, хотя и не имели статистической значимости (табл. 2).

Таблица 2

Результаты теста Ширмера и пробы Норна в обеих группах через 6 месяцев наблюдения

Показатели

Первая (контрольная) группа

Вторая (исследуемая) группа

1-я подгруппа

2-я подгруппа

3-я подгруппа

Общее количество пациентов

10

19

9

5

5

Количество глаз

18

36

18

14

4

Возраст

65,3 ± 3,0

63,4 ± 5,0

58,5 ± 5,0

63,0 ± 3,0

68,0 ± 3,0

Тест Ширмера

6,6 ± 2,0

7,7 ± 2,0

8,5 ± 1,0

7,5 ± 3,0

7,0 ± 2,0

Проба Норна

9,3 ± 2,0

9,7 ± 1,0

10,5 ± 1,0

10,0 ± 2,0

8,5 ± 2,0

 

Отметим, что острота зрения, как и контрастная чувствительность, также отличались в контрольной группе и группе наблюдения через 6 месяцев, однако острота зрения не была критерием оценки в динамике наблюдения. В исследуемой группе наибольшие изменения произошли в 1-й и 2-й подгруппах, что свидетельствовало о менее выраженных изменениях в состоянии хрусталика. В 3-й подгруппе, у пациентов которой состояние хрусталика отвечало NО5–NС5/С4–5/Р0–1, острота зрения, результаты визоконтрастометрии значительно не отличались от первоначальных.

Так, в начале и в конце исследования каждому пациенту из исследуемой группы также проводилась фотофиксация изменений со стороны хрусталика на авторефрактометре в режиме ретроиллюминации. Приведенные ниже отдельные фото свидетельствуют о том, что изменения происходили у пациентов 1-й и 2-й подгрупп (пример одного из пациентов до начала лечения – рис. 1, после лечения – рис. 2).

Рис. 1. Фото ретроиллюминации правого и левого глаза до лечения

Рис. 2. Фото ретроиллюминации правого и левого глаза после лечения

 

Эти изменения можно охарактеризовать как уменьшение размера помутнения, снижение его плотности. В 3-й подгруппе аналогичных изменений не выявлено. Изменения, зафиксированные на фото ретроиллюминации до начала применения капель «Кларастил», через 6 месяцев оставались постоянными.

На всех фото в контрольной группе наблюдается ухудшение состояния хрусталика.

Обсуждение

N-ацетилкарнозин, компонент капель «Кларастил», благодаря антиоксидантным свойствам и способности противодействовать свободным радикалам сам по себе является оксидазой и защищает ткани глаза (хрусталик, роговицу, конъюнктиву) от повреждения клеточных липидных пероксидаз, что наблюдается при катаракте. Многочисленные публикации и исследования подтверждают эти данные.

Стоит отметить, что острота зрения – это хоть и субъективный показатель, однако чрезвычайно важный для самого пациента, для сохранения его социальных функций и работоспособности. В ходе проведенного исследования мы использовали методики качественного и количественного характера, что дает нам возможность сформулировать общее мнение о влиянии N-ацетилкарнозина на состояние хрусталика. Однако острота зрения в некоторых случаях, на наш взгляд, повышалась за счет увлажнения, благодаря чему уменьшались симптомы болезни «сухого глаза», в том числе и затуманивание зрения. Результаты проведенной визоконтрастометрии кое в чем аналогичны тем, которые были получены в ходе исследований, проведенных группой авторов из России [10]. Тенденция изменения характеристик кривой в зависимости от частотных характеристик паттерна была идентичной. Фотофиксация результатов в современной медицине является важным и неотъемлемым компонентом независимого наблюдения за состоянием прогрессирования заболевания, в частности катаракты.

Изменения, которые были обнаружены в ходе исследования, показывают, что использование системы LOCS III при анализе стадии катаракты имеет большое значение, поскольку является объективной количественной характеристикой, позволившей установить: пациенты с начальными изменениями в хрусталике (в подгруппах 1 и 2) имели лучшие результаты в течение срока исследования, что свидетельствует о необходимости более раннего назначения препарата, в состав которого входит N-ацетилкарнозин. А вот при развитых стадиях (NО5–NС5/С4–5/Р0–1) (подгруппа 3) изменений не происходило.

Улучшение контрастной чувствительности, изменения формы, размера и плотности помутнений хрусталика – все это является результатом биохимических изменений, которые происходили благодаря антиоксидантным свойствам препарата.

Выводы

Кларастил», фармацевтический продукт, содержащий N-ацетилкарнозин, влияет на задержку прогрессирования катаракты, а в некоторых случаях способствует значительному восстановлению прозрачности хрусталика на начальных (ранних) стадиях формирования катаракты и потенциально может значительно отсрочить хирургическое вмешательство.

 

Конфликт интересов. Не заявлен.

 

Список литературы

  1. Нарушение зрения и слепота. 11 октября 2018 г. ВООЗ. Режим доступу: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/ detail/blindness-and-visual-impairment
  2. Selin J. Z., Wolk A. et al. Are increased levels of systemic oxidative stress and inflammation associated with age-related cataract. Antioxidants and Redox Signaling. 2014. Vol. 21. P. 700–704.
  3. Khan A., Petropoulos I. N., Ponirakis G., Malik R. A. Visual Complications in Diabetes Mellitus: Beyond Retinopathy. Diabetic Medicine. 2017. Vol. 34 (4). P. 478–484.
  4. Ashok K. Grover, Sue E. Samson. Antioxidants and vision health: facts and fiction. Molecular and Cellular Biochemistry. 2014. Vol. 388. P. 173–183.
  5. Thrimawithana T. R., Bunt C. R. et al. Drug Delivery to the Lens for the Management of Cataracts. Advanced Drug Delivery Reviews. 2018. Vol. 15. P. 185–194.
  6. Leo T. Chylack Jr., John K. Wolfe. The lens opacities classification system. Archives of ophthalmology. Arch. Ophthalmol. 1993. Junе. Vol. 111 (6). Р. 831–836.
  7. Mark A. Babizhayev, Johan Bours. et al. Revival of the Lens Transparency with N-Acetylcarnosine. Bentham Science Publishers, 2006.
  8. Mark A. Babizhayev. Generation of reactive oxygen species in the anterior eye segment. Synergistic codrugs of N-acetylcarnosine lubricant eye drops and mitochondria-targeted antioxidant act as a powerful therapeutic platform for the treatment of cataracts and primary open-angle glaucoma. 2016. DOI: 10.1016/j.bbacli.2016.04.004.
  9. Чупров А. Д., Горбунов А. А., Николаева Ю. А. Исследование пространственной контрастной чувствительности при помощи программы «Зебра» для оценки качества зрения у пациентов после факоэмульсификации возрастной катаракты с имплантацией мультифокальной ИОЛ Lentis Comfort. Исследования в офтальмологии. 2012. Режим доступу: https://eyepress. ru/article.aspx?27891
  10. Бикбулатова А. А. Контрастная чувствительность при односторонней гиперметропии высокой степени до и после рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ. Новые технологии факоэмульсификации катаракты. 2011.

 

Источник: журнал «Архив офтальмологии Украины». 2020. Т. 8. № 2. С. 29–34.

 

Visuspharm