КЛІНІЧНИЙ ДОСВІД ВИКОРИСТАННЯ N-АЦЕТИЛКАРНОЗИНУ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ВІКОВОЮ КАТАРАКТОЮ

КЛІНІЧНИЙ ДОСВІД ВИКОРИСТАННЯ N-АЦЕТИЛКАРНОЗИНУ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ВІКОВОЮ КАТАРАКТОЮ

 

Малачкова Н. В.1, Прус Є. Л.2, Радьога К. М.2

1 Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

2 Центр зору «Оптимал», м. Вінниця, Україна

 

 

Резюме. Актуальність. В усьому світі катаракта залишається одним із лідерів серед захворювань, що призводять до сліпоти. Патологічні стани, пов’язані з процесами старіння кришталика, давно відомі. До них належать пресбіопія та вікова катаракта. Ось чому ВООЗ підтримує доцільність подальших масштабних досліджень ефективності лікарських засобів із профілактики розвитку катаракти, особливо із застосуванням антиоксидантів (ВООЗ, 2018). Метою дослідження була оцінка дії речовини N-aцетилкарнозин у складі препарату «Кларастіл» на стан кришталика за умови тривалого використання (6 місяців) у пацієнтів із катарактою. Матеріали і методи. Дослідження тривало 6 місяців у двох групах. До першої (контрольної) групи увійшли 10 пацієнтів (18 очей) віком 65,3 ± 3,0 року. До другої групи – 20 пацієнтів (37 очей) віком 63,4 ± 5,0 року з діагнозом старечої катаракти. Дослідження проведено відповідно до Гельсінської декларації 1964 р. Пацієнти в першій групі не отримували жодних крапель і лише перебували під наглядом протягом усього періоду. Пацієнти другої групи отримували препарат «Кларастіл» двічі на день (місцеві інстиляції в кон’юнктивальний мішок) упродовж 6 місяців. Результати. Зафіксовано, що в групі пацієнтів, які застосовували N-ацетилкарнозин, спостерігалося поліпшення показників гостроти зору, результатів ахроматичної візоконтрастометрії, показників проби Норна і тесту Ширмера, а також стану кришталика за системою LOCS III. Висновки. «Кларастіл» як фармацевтичний продукт, що містить N-ацетилкарнозин, впливає на затримку прогресування катаракти, а в деяких випадках сприяє значному відновленню прозорості кришталика на початкових (ранніх) стадіях формування катаракти й потенційно може значно відтермінувати хірургічне втручання.

Ключові слова: вікова катаракта, ахроматична візоконтрастометрія, кришталик, система LOCS III, антиоксиданти.

 

Вступ

В усьому світі катаракта залишається одним із лідерів серед захворювань, що спричинюють сліпоту. Як відомо, прозорість кришталика забезпечує симетрична організація його структурних елементів, а саме впорядковане розташування кришталикових волокон. При диференціації епітеліальних клітин кришталика волокна, які утворилися, зміщуються до центру кришталика і зберігаються в організмі впродовж усього життя. Процеси старіння епітелію кришталика підвладні закономірностям старіння проліферуючих тканин. Патологічні стани, пов’язані з процесами старіння кришталика, давно відомі. До них належать пресбіопія та вікова катаракта. Ось чому ВООЗ підтримує доцільність подальших масштабних досліджень ефективності лікарських засобів із профілактики розвитку катаракти, особливо із застосуванням антиоксидантів (ВООЗ, 2018) [1].

Згідно із сучасними поглядами, процеси старіння, що відбуваються в кришталику та призводять до його помутніння, є проявами порушень конформації білків унаслідок перекисного окиснення і появи між ними дисульфідних й інших ковалентних зв’язків. Окиснення зазнають як білки цитоплазми, так і білкові комплекси клітинних мембран. Своєю чергою, зміна мембран спричинює їхню збільшену проникність, гідратацію та набряк кришталикових волокон. Інші автори підтримують думку про первинну роль фотоокиснення клітинних мембран кришталика в порушенні його прозорості. При цьому основною причиною вважають ультрафіолетове випромінювання. Окрім безпосереднього впливу світла на білкові та ліпідні компоненти кришталикових клітин, окиснення призводить до зниження концентрації природних антиоксидантів у кришталику, а саме глютамініл-цистеїніл-гліцину, аскорбінової кислоти тощо [2]. Оксидативний стрес – патологічний стан, спричинений наявністю в організмі надлишкової кількості вільнорадикальних частинок або зниженою ефективністю антиоксидантної системи [3]. Підвищене утворення активних форм кисню (прооксиданти) і зниження антиоксидантного захисту є причинами хронічного окисного стресу в тканинах ока, що створює умови для розвитку катаракти.

Пошук препаратів для безопераційного лікування катаракти триває десятиріччями. Лікування із втручанням в антиоксидантну систему організму найбільш цікаве й актуальне. Людство має значно більший середній вік життя. Порушення, що виникають унаслідок оксидативного стресу в організмі взагалі та в оці зокрема, є одним із чинників ризику виникнення патологічних станів, які впливають на формування вікових змін в органі зору. До таких чинників належать фактори навколишнього середовища, зокрема дія ультрафіолету, очні інфекції, пил, кондиціонування повітря, робота з комп’ютером, а також різні травми [4]. Питання, чи можна запобігти цим змінам за допомогою медичних заходів і фармацевтичних досягнень, залишається без чіткої відповіді.

З огляду на це для профілактики помутніння кришталика доцільно застосовувати замісну терапію, що забезпечить надходження в клітини речовин, із дефіцитом яких пов’язують розвиток катаракти, а саме антиоксидантів. Антиоксиданти поділяють на дві основні групи залежно від їх розчинності у воді: гідрофільні й ліпофільні [5].

Відомими водорозчинними антиоксидантами, тіоловими антиоксидантами і їхніми хімічними похідними, які були недавно виділені як антикатарактальні агенти, є N-ацетилкарнозин, N-ацетилцистеїн і N-ацетилцистеїнамід, глутатіон, цистеїн, проліки цистеїну L-2-оксотіазолідин-4-карбонової кислоти. N-ацетилкарнозин пригнічує перекисне окиснення ліпідів мембран і є проліками карнозину [6].

На фармацевтичному ринку України з’явився препарат «Кларастіл» (містить водний стерильний розчин 0,3 % карбоксиметилцелюлози, метил-п-гідроксибензоат 0,03 %, гліцерин, динатрію едетат, N-ацетилкарнозин, натрію хлорид, натрію тетраборат, калію бікарбонат, воду). У медичному виробі концентрація речовин підібрана для отримання гідрогелевих реологічних характеристик, тотожних таким слізної рідини, та гарної адгезивності на поверхні ока. Сучасні антикатарактальні препарати мають широкий діапазон репаративного впливу, що дає змогу успішно їх використовувати для профілактики й лікування катаракти і метаболічних уражень інших структур ока – рогівки і, за останніми даними, сітківки.

Завдяки антиоксидантним властивостям компонентів препарату «Кларастіл» і здатності протидіяти вільним радикалам цей медичний виріб захищає тканини ока (кришталик, рогівку, кон’юнктиву) від наслідків оксидативного стресу, що виникає через несприятливий вплив факторів довкілля та є пусковим механізмом розвитку низки очних захворювань, зокрема катаракти.

Відомо, що білок L-карнозин чинить антиоксидантну дію на кришталик, тому біохімічно існує чітка логіка дослідження L-карнозину як засобу для зворотного розвитку катаракти або навіть запобігання її прогресуванню. Під час застосування у вигляді очних крапель L-карнозин не може проникнути в око. Однак при нанесенні на поверхню ока N-ацетилкарнозин проникає через рогівку в передню камеру ока, де метаболізується в L-карнозин. Отже, цілком імовірно, що використання очних крапель із N-ацетилкарнозином може знизити ризик катаракти або навіть запобігти її прогресуванню, поліпшуючи зір та якість життя.

У препараті «Кларастіл», як зазначено вище, концентрація карбоксиметилцелюлози (0,3 %) ретельно підібрана для отримання гідрогелевих реологічних характеристик, тотожних таким слізної рідини, та гарної адгезивності на зовнішній оболонці ока, що забезпечує захисні, еутрофні, зволожувальні та пом’якшувальні властивості без ефекту затуманення зору.

Враховуючи думку авторів щодо доцільності застосування антиоксиданту N-ацетилкарнозину у профілактиці та стабілізації процесу помутніння кришталика [7; 8], ми вважали за потрібне отримати власний досвід використання цієї речовини, що входить до складу препарату «Кларастіл».

Мета нашого дослідження – оцінити дію препарату N-aцетилкарнозин на стан кришталика за умови його тривалого використання (6 місяців) у пацієнтів із катарактою.

Матеріали і методи

Дослідження тривало 6 місяців у двох групах. До першої (контрольної) групи увійшли 10 пацієнтів (18 очей) віком 65,3 ± 3,0 року. До другої групи увійшли 20 пацієнтів (37 очей) віком 63,4 ± 5,0 року з діагнозом старечої катаракти. Критеріями включення були: наявність катаракти хоча б на одному оці, відсутність необхідного термінового втручання з приводу катаракти, можливість проведення повного та безпечного мідріазу.

Критеріями виключення ми визначили інші супутні офтальмологічні захворювання, такі як глаукома, діабетична ретинопатія, попередньо проведені лазерокоагуляції сітківки та операції на передньому відділі ока, а також наявність в анамнезі травм і дегенеративних процесів в оці. У період проведення дослідження пацієнти не приймали жодних вітамінів та нутрицевтичних препаратів.

Дослідження проводилося згідно з принципами Гельсінської декларації 1964 року.

Пацієнти в першій групі не отримували жодних крапель і лише перебували під наглядом протягом усього періоду. Пацієнти другої групи отримували зазначений препарат двічі на день (місцеві інстиляції в кон’юнктивальний мішок) упродовж 6 місяців.

Усіх пацієнтів було обстежено перед початком дослідження, через 3 і 6 місяців від початку лікування. Під час дослідження проводилися визначення максимально корегованої гостроти зору (таблиці Головіна – Сівцева), авторефрактометрія (Huvitz 3000, Корея), ахроматична (чорно-біла) візоконтрастометрія, тест Ширмера, офтальмоскопія, фотофіксація на щілинній лампі і фото ретроілюмінаційного зображення стану кришталика. Результати, отримані під час фотофіксації на щілинній лампі (Huvitz, Корея), аналізувалися за системою LOCS III (the Lens Opacities Classification System III) [6].

Під час визначення вираженості порушень за класифікацією LOCS III експерт оцінює наявність або відсутність помутніння, а також ступінь його тяжкості в трьох основних ділянках кришталика: кірковій (кортикальній), ядрі та в задній субкапсулярній зоні. Відповідно, NО – опалесценція ядра, NС – оцінка кольору ядра. Ступінь змін, згідно із запропонованою авторами фотошкалою, градуюється від 0 до 5. Також лікар оцінює кортикальну (С) або субкапсулярну катаракту (Р) від 0 до 5 за допомогою стандартизованих зображень на плівці.

За результатами проведеного обстеження пацієнтів другої групи було поділено на 3 підгрупи. Так, до першої підгрупи (NО3–NС3/С2–3/Р0) увійшли 18 очей; до другої підгрупи (NО4–NС4/С3–4/Р0) – 14 очей; до третьої (NО5–NС5/С4–5/Р0–1) – 5 очей.

Результати

Для комплексної оцінки функціонального стану зорового аналізатора, окрім перевірки гостроти зору з максимальною корекцією, була визначена просторова контрастна чутливість. Контрастна чутливість ока – це здатність визначати мінімальний контраст із метою виділення зображення різного розміру та контрастування [9]. Усі обстеження проводилися в умовах повної окулярної корекції. Варто зазначити, що в ділянці низьких просторових частот (0,1–1,4 цикл/град) контрастна чутливість в усіх пацієнтів обох груп була в межах допустимої норми і зміни коливалися в межах 5–7 дБ. Зниження контрастної чутливості в межах середніх частот (2,0–3,02 цикл/град) варіювало від 10 до 15 дБ менше від норми. Однак найбільші відхилення від норми спостерігалися в зоні високих частот (5,0–36,25 цикл/град). Зниження показників чутливості подекуди сягало 35–40 дБ менше від норми. Істотної відмінності в показниках між першою і другою групами під час проведення візоконтрастометрії на початку дослідження не спостерігалося.

Візоконтрастометрію було проведено в одних і тих самих умовах, за однакового рівня освітлення, в однаковий час доби (табл. 1).

Таблиця 1

Результати візоконтрастометрії під час першого обстеження

Показники

Перша (контрольна) група

Друга (досліджувана) група

1-ша підгрупа

2-га підгрупа

3-тя підгрупа

Загальна кількість пацієнтів

10

20

9

5

6

Кількість очей

18

37

18

14

5

Вік

65,3 ± 3,0

63,4 ± 5,0

58,5 ± 5,0

63,0 ± 3,0

68,0 ± 3,0

Тест Ширмера

7,0 ± 2,0

7,5 ± 2,0

8,0 ± 1,0

7,5 ± 3,0

7,0 ± 2,0

Проба Норна

9,1 ± 2,0

9,3 ± 1,0

10,0 ± 1,0

10,0 ± 2,0

8,0 ± 2,0

 

Зміни в результатах проведеної візоконтрастометрії були помітні в обох групах уже через 3 місяці. Така тенденція залишалася сталою до проведення кінцевого обстеження через 6 місяців. Так, за результатами ахроматичної візоконтрастометрії один із пацієнтів контрольної групи був виведений із дослідження. Йому провели хірургічне втручання (ФЕК з імплантацією ІОЛ), оскільки показники гостроти зору й контрастної чутливості значно погіршилися, а пацієнт скаржився на симптоми, які різко знижували його соціальні можливості.

У першій групі за результатами шестимісячного спостереження зафіксовано поступове зниження показників контрастної чутливості в усіх діапазонах. Водночас у групі пацієнтів, які отримували L-карнозин у вигляді очних крапель, спостерігалося підвищення чутливості на середніх (зміни сягали у середньому до 15 дБ) і високих частотах (зміни від 15 до 25 дБ). На низьких частотах істотних змін не відбувалося. Найкращі результати виявлено в підгрупі NО3–NС3/С2–3/Р0, у третій підгрупі (NО5–NС5/С4–5/Р0–1) підвищення контрастної чутливості відбулося порівняно з вихідним рівнем у межах 7–12 дБ.

Протягом усього періоду спостереження у пацієнтів, які отримували N-ацетилкарнозин, не було виявлено жодних побічних реакцій та скарг, які могли б впливати на стан здоров’я загалом і результати дослідження зокрема. Варто, однак, зазначити, що побічним, а радше неочікуваним ефектом стало зниження відчуття «піску в очах». Пацієнти помічали ефект зволоження очей та суб’єктивно зауважували підвищення гостроти зору – поліпшення чіткості зображення вже через 1 місяць регулярного використання крапель. Ці явища ми пов’язуємо з поліпшенням стабільності слізної плівки на поверхні ока, що зумовлено вмістом у препараті «Кларастіл» карбоксиметилцелюлози. У контрольній групі таких явищ не спостерігалося.

Через 6 місяців результати тесту Ширмера і проби Норна в обох групах відрізнялися, хоча й не мали статистичної значущості (табл. 2).

Таблиця 2

Результати тесту Ширмера і проби Норна в обох групах через 6 місяців спостереження

Показники

Перша (контрольна) група

Друга (досліджувана) група

1-ша підгрупа

2-га підгрупа

3-тя підгрупа

Загальна кількість пацієнтів

10

19

9

5

5

Кількість очей

18

36

18

14

4

Вік

65,3 ± 3,0

63,4 ± 5,0

58,5 ± 5,0

63,0 ± 3,0

68,0 ± 3,0

Тест Ширмера

6,6 ± 2,0

7,7 ± 2,0

8,5 ± 1,0

7,5 ± 3,0

7,0 ± 2,0

Проба Норна

9,3 ± 2,0

9,7 ± 1,0

10,5 ± 1,0

10,0 ± 2,0

8,5 ± 2,0

 

Зазначимо, що гострота зору, як і контрастна чутливість, також відрізнялись у контрольній групі та групі спостереження через 6 місяців, однак гострота зору не була критерієм оцінювання в динаміці спостереження. У досліджуваній групі найбільші зміни відбулися в 1-й та 2-й підгрупах, що свідчило про менш виражені зміни в стані кришталика. У 3-й підгрупі, у пацієнтів якої стан кришталика відповідав NО5– NС5/С4–5/Р0–1, гострота зору, результати візоконтрастометрії значно не відрізнялися від початкових.

Так, на початку та наприкінці дослідження кожному пацієнту з досліджуваної групи також проводилася фотофіксація змін із боку кришталика на авторефрактометрі в режимі ретроілюмінації. Наведені нижче окремі фото свідчать про те, що зміни відбувалися в пацієнтів 1-ї та 2-ї підгруп (приклад одного з пацієнтів до початку лікування – рис. 1, після лікування – рис. 2).

Рис. 1. Фото ретроілюмінації правого та лівого ока до лікування

Рис. 2. Фото ретроілюмінації правого та лівого ока після лікування

 

Ці зміни можна схарактеризувати як зменшення розміру помутніння, зниження його щільності. У 3-й підгрупі аналогічних змін не виявлено. Зміни, зафіксовані на фото ретроілюмінації до початку застосування крапель «Кларастіл», через 6 місяців залишалися сталими.

На всіх фото в контрольній групі помітне погіршення стану кришталика.

Обговорення

N-ацетилкарнозин, компонент крапель «Кларастіл», завдяки антиоксидантним властивостям і здатності протидіяти вільним радикалам сам по собі є оксидазою та захищає тканини ока (кришталик, рогівку, кон’юнктиву) від пошкодження клітинних ліпідних пероксидаз, що спостерігається при катаракті. Численні публікації та дослідження підтверджують ці дані.

Варто зауважити, що гострота зору – це хоч і суб’єктивний показник, проте надзвичайно важливий для самого пацієнта, для збереження його соціальних функцій і працездатності. Під час проведеного дослідження ми використовували методики якісного та кількісного характеру, що дає нам можливість сформулювати загальну думку про вплив N-ацетилкарнозину на стан кришталика. Однак гострота зору в деяких випадках, на наш погляд, підвищувалася за рахунок зволоження, завдяки чому зменшувалися симптоми хвороби «сухого ока», зокрема й затуманення зору. Результати проведеної візоконтрастометрії де в чому аналогічні тим, що були отримані під час досліджень, проведених групою авторів із Росії [10]. Тенденція зміни характеристик кривої залежно від частотних характеристик патерну була ідентичною. Фотофіксація результатів у сучасній медицині є важливим та невід’ємним складником незалежного спостереження за станом прогресування захворювання, зокрема катаракти.

Зміни, які були виявлені у процесі дослідження, засвідчують, що використання системи LOCS III під час аналізу стадії катаракти має велике значення, оскільки є об’єктивною кількісною характеристикою, яка дала змогу встановити: пацієнти з початковими змінами в кришталику (у підгрупах 1 та 2) мали кращі результати впродовж терміну дослідження, що свідчить про необхідність більш раннього призначення препарату, до складу якого входить N-ацетилкарнозин. Натомість при розвинутих стадіях (NО5–NС5/С4–5/Р0–1) (підгрупа 3) змін не відбувалося.

Поліпшення контрастної чутливості, зміни форми, розміру та щільності помутнінь кришталика – усе це є результатом біохімічних змін, які відбувалися завдяки антиоксидантним властивостям препарату.

Висновки

«Кларастіл», фармацевтичний продукт, що містить N-ацетилкарнозин, впливає на затримку прогресування катаракти, а в деяких випадках сприяє значному відновленню прозорості кришталика на початкових (ранніх) стадіях формування катаракти й потенційно може значно відтермінувати хірургічне втручання.

 

Конфлікт інтересів. Не заявлений.

 

Список літератури

  1. Нарушение зрения и слепота. 11 октября 2018 г. ВООЗ. Режим доступу: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/ detail/blindness-and-visual-impairment
  2. Selin J. Z., Wolk A. et al. Are increased levels of systemic oxidative stress and inflammation associated with age-related cataract. Antioxidants and Redox Signaling. 2014. Vol. 21. P. 700–704.
  3. Khan A., Petropoulos I. N., Ponirakis G., Malik R. A. Visual Complications in Diabetes Mellitus: Beyond Retinopathy. Diabetic Medicine. 2017. Vol. 34 (4). P. 478–484.
  4. Ashok K. Grover, Sue E. Samson. Antioxidants and vision health: facts and fiction. Molecular and Cellular Biochemistry. 2014. Vol. 388. P. 173–183.
  5. Thrimawithana T. R., Bunt C. R. et al. Drug Delivery to the Lens for the Management of Cataracts. Advanced Drug Delivery Reviews. 2018. Vol. 15. P. 185–194.
  6. Leo T. Chylack Jr., John K. Wolfe. The lens opacities classification system. Archives of ophthalmology. Arch. Ophthalmol. 1993. Junе. Vol. 111 (6). Р. 831–836.
  7. Mark A. Babizhayev, Johan Bours. et al. Revival of the Lens Transparency with N-Acetylcarnosine. Bentham Science Publishers, 2006.
  8. Mark A. Babizhayev. Generation of reactive oxygen species in the anterior eye segment. Synergistic codrugs of N-acetylcarnosine lubricant eye drops and mitochondria-targeted antioxidant act as a powerful therapeutic platform for the treatment of cataracts and primary open-angle glaucoma. 2016. DOI: 10.1016/j.bbacli.2016.04.004.
  9. Чупров А. Д., Горбунов А. А., Николаева Ю. А. Исследование пространственной контрастной чувствительности при помощи программы «Зебра» для оценки качества зрения у пациентов после факоэмульсификации возрастной катаракты с имплантацией мультифокальной ИОЛ Lentis Comfort. Исследования в офтальмологии. 2012. Режим доступу: https://eyepress. ru/article.aspx?27891
  10. Бикбулатова А. А. Контрастная чувствительность при односторонней гиперметропии высокой степени до и после рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ. Новые технологии факоэмульсификации катаракты. 2011.

 

Джерело: журнал «Архів офтальмології України». 2020. Т. 8. № 2. С. 29–34.

 

 

Visuspharm