Оптимізація лікування травматичних кератитів

Скрипник Р. Л., Тихончук Н. А., Гребень Н. К.

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Київ, Україна

 

Оптимізація лікування травматичних кератитів

 

Уперше опубліковано: Офтальмология. Восточная Европа. – 2021. – Т. 11. – № 4. – С. 502–507. 

 

Резюме. У статті представлено результати досліджень комбінованих очних крапель у комплексній терапії травматичних кератитів. До складу цих крапель входять декспантенол і гіпромелоза, які сприяють регенерації основних властивостей рогівки, пришвидшенню епітелізації пошкоджень, що дає змогу істотно зменшити розвиток тяжких наслідків після травм.

Ключові слова: кератит, чужорідні тіла, регенерація рогівки, комбіновані очні краплі.

 

 

Вступ

У сучасному світі очний травматизм залишається однією з причин зниження і втрати зорових функцій. Травми органа зору – одна з найпоширеніших причин інвалідизуючих зорових розладів, які призводять до сліпоти, що займає третє місце після дегенеративної міопії та глаукоми. Висока частота поширеності травми ока пояснюється анатомічними особливостями очного яблука і перебігом патологічних процесів. За даними низки дослідників, наслідки травм ока становлять 1/4 усіх випадків направлення пацієнтів на офтальмологічну медико-соціальну експертизу та є причиною інвалідності у 25,4–58,0 % пацієнтів [3; 6; 10; 11]. Аналіз результатів очних травм свідчить про те, що лише 54 % пацієнтів виписуються зі стаціонару з гостротою зору, що дорівнює 1,0; 5 % – зі світловідчуттям з неправильною світлопроєкцією; у 5,7 % пацієнтів травмоване око видаляють. Найчастіше очного травматизму зазнають пацієнти працездатного віку (за даними літератури, у 70 % випадків), що визначає не лише медико-соціальні, а й психологічні аспекти проблеми [1; 13; 23].

Здебільшого у травматичний процес залучаються зовнішні відділи ока. Так, першу перешкоду для чужорідних предметів і речовин, світлового, енергетичного та температурного випромінювання становить рогівка, що зумовлено її анатомічним розташуванням. Постійно контактуючи з навколишнім середовищем і будучи менш захищеною від впливу зовнішніх чинників, ніж інші оболонки ока, рогівка є найвразливішим відділом очного яблука і з більшою частотністю зазнає різних травм [2; 4; 12; 14].

Тяжкість пошкодження рогівки та результат одужання не завжди взаємоповязані, і навіть незначна травма поверхневих шарів рогівки може призвести до загибелі очного яблука тощо [8; 15].

Серед непроникних поранень рогівки розрізняють поверхневі та глибокі, а також із потраплянням чужорідних тіл (ЧТ) і без наявності чужорідних тіл. Відомо, що чужорідні тіла рогівки можуть бути одиничними та множинними, поверхневими і такими, що залягають на різній глибині в товщі рогівки, мати різні розміри. Характер пошкоджень при імпрегнації чужорідних тіл значною мірою може залежати від властивостей пошкоджувального агента – осколків металу, скла, кераміки, дерева, часточок піску або пороху.

У разі потрапляння металевих чужорідних тіл відбувається не лише механічне руйнування ділянок рогівки, а й некроз зони тканин, пошкоджених оксидами металу, що сповільнює процеси епітелізації та регенерації тканин.

Несвоєчасне, з багатьох причин, видалення ЧТ з поверхні рогівки може призвести до патологічного процесу, що супроводжується розвитком запалення в шарах рогівки [8; 17; 19].

У літературі описано різноманіття патогенетичних реакцій на потрапляння ЧТ, виражених у різній формі і з різною силою. У деяких випадках спостерігається майже ареактивна поведінка тканини у відповідь на потрапляння чужорідного тіла. Як правило, патогенез пошкодження рогівки в разі потрапляння ЧТ починається з альтерації тканин й ексудативної фази з явищами набряку та подальшого демаркуючого нагноєння з розплавленням тканин. Рідше, навіть на ранніх термінах, спостерігається картина проліферативних явищ, що супроводжується перифокальним набряком [2; 9; 16; 18; 22].

Характер розвитку патологічного процесу у відповідь на потрапляння чужорідного тіла зумовлений хімічною активністю, величиною та формою уламка, місцевою тканинною реактивністю ока, а також загальним станом організму. Доволі виражену запальну реакцію спричинюють органічні чужорідні тіла, наприклад, часточки дерева, жало бджоли, колосок [9; 10; 20].

У разі інфікованих чужорідних тіл, несвоєчасного лікування існує велика ймовірність прогресування патологічного процесу в рогівці та переходу на більш глибокі відділи очного яблука [7; 10; 24].

Істотна роль у перебігу травми ока відводиться рівню і термінам надання спеціалізованої допомоги. Встановлено, що в разі потрапляння чужорідного тіла в рогівку лікувальна тактика визначається залежно від розмірів уламка, його фізико-хімічних властивостей, локалізації глибини залягання і навіть часу, що минув з моменту травми [21; 25]. Відновлення цілісності та функціональної активності пошкоджень рогівки в процесі регенерації є однією з умов збереження її оптичних властивостей, враховуючи, що навіть незначні пошкодження рогівки можуть призводити до виникнення стійких помутнінь різного ступеня вираженості від ледь помітного хмароподібного до тотального більма і стати причиною зниження зорових функцій. Тому велике значення має пошук препаратів для поліпшення епітелізації та зменшення посттравматичних помутнінь рогівки.

Інтерес становлять комбіновані препарати, у яких складники потенціюють одне одного, тим самим посилюючи репаративний ефект. Одним з таких препаратів є «Кератостіл» – очні краплі виробництва «Брускеттіні С. р. л.», Італія, що мають у своєму складі декспантенол 5 % (Д-пантенол) та гідроксипропілметилцелюлозу 0,3 % (гіпромелозу).

Декспантенол широко використовують в офтальмологічній практиці. Це синтетичний аналог пантотенової кислоти, що має подібну біологічну активність, проте краще резорбується в разі місцевого застосування. Пантотенова кислота – водорозчинний вітамін групи В, що бере участь у різних метаболічних процесах як кофермент А.

Декспантенол бере участь у процесах ацетилювання, вуглеводному та жировому обмінах, у синтезі ацетилхоліну, кортикостероїдів, порфіринів; стимулює регенерацію шкіри, слизових оболонок, нормалізує клітинний метаболізм, прискорює мітоз і збільшує міцність колагенових волокон; чинить слабку протизапальну дію [4; 5].

В офтальмології знайшли застосування препарати, що містять гідроксипропілметилцелюлозу (гіпромелозу). Так, гіпромелоза є розчинною у воді похідною натурального полімеру целюлози. Ця речовина захищає епітелій рогівки, має змащувальну та помякшувальну дію, високу вязкість, що збільшує тривалість контакту розчину з рогівкою, відновлює, стабілізує, відтворює оптичні характеристики слізної плівки, сприяє епітелізації, зменшує гіперемію та розміри вогнищ ураження. Таким чином, гіпромелоза впливає на біологічну доступність лікарського засобу, хоча сама не має характерної фармакологічної дії. Показник заломлення розчину аналогічний природним сльозам [5; 9].

При комбінації цих речовин гіпромелоза збільшує тривалість контакту декспантенолу з рогівкою, пролонгуючи його дію, формує гель високої чистоти в мінімальній концентрації на рогівці, створюючи таку собі штучну контактну лінзу.

У вигляді консерванту препарат містить речовину цетримід 0,1 % – антисептичний засіб, який використовують для очищення шкіри й ран, стерилізації хірургічних інструментів і дитячих пелюшок. Це один із найбезпечніших консервантів в офтальмології, які застосовуються в очних лікарських засобах для підтримки стабільності діючої речовини препарату, її рН, запобігання розвитку мікрофлори в разі тривалого використання.

 

 

Мета дослідження

Поліпшення лікування травматичних кератитів, оптимізація регенерації та зменшення посттравматичних помутнінь рогівки.

 

 

Матеріали і методи

Ми обстежили 34 пацієнти (34 ока) у віці від 21 до 62 років з діагностованим травматичним кератитом, спричиненим потраплянням чужорідного тіла, різного ступеня тяжкості.

За характером пошкоджувального агента у 21 пацієнта травма була спричинена металевим чужорідним тілом, у 7 пацієнтів – гілкою дерева, потрапляння в око часточок піску зауважили 3 особи, 2 пацієнтам в око потрапила мошка, 1 пацієнтові – шматочок керамічної плитки.

Ступінь залягання чужорідних тіл також був різним. Так, металеві тіла залягали глибше й локалізувалися на межі епітелію та передньої прикордонної мембрани, часточки піску, мошка й шматочок керамічної плитки обмежувалися епітелієм рогівки.

Залежно від етіології у 14 пацієнтів травма мала виробничий характер, у 20 осіб пошкодження сталося в побуті.

У сезонності отримання травм переважало літо – 16 осіб, весна – 8 пацієнтів, осінь – 6 пацієнтів, а 4 особи дістали травму взимку.

Для одержання спеціалізованої медичної допомоги 18 пацієнтів звернулися у першу добу, 9 осіб – на 2–3 добу, 7 пацієнтів – більш ніж через 4 доби.

Інєкція судин очного яблука оцінювалася за бальною шкалою, де 0 балів – інєкція відсутня, 1 бал – слабко виражена, 2 бали – помірно виражена, 3 бали – яскраво виражена.

Дані про локалізацію чужорідних тіл представлено в табл. 1.

 

Таблиця 1

Динаміка гостроти зору пацієнтів із травматичними ушкодженнями рогівки

(до і після лікування)

 

Групи

Локалізація пошкоджень

Гострота зору

Кількість очей

0,06–0,1

0,2–0,4

0,5–0,7

0,8–0,9

1,0

Основна

Оптична

2/–

4/–

3/–

3/5

–/7

12

Параоптична

–/–

–/–

2/–

5/1

3/9

10

Контрольна

Оптична

1/–

2/–

3/–

1/2

–/5

7

Параоптична

–/–

–/–

1/–

2/1

2/4

5

 

Під час проведення оптичної когерентної томографії (ОКТ) рогівки в усіх пацієнтів відзначалася субепітеліальна гіперрефлективність у зоні ураження та гіперрефлективність строми під зоною ураження з диференціацією між ураженою та здоровою зонами рогівки, у 18 пацієнтів спостерігалася втрата диференціації епітеліального шару, у 7 пацієнтів – втрата диференціації боуменової мембрани. Товщина рогівки в зоні ураження коливалася від 827 до 882 мкм, товщина інфільтрату варіювала від 126 до 254 мкм.

Пацієнти були розділені на дві групи залежно від методу лікування. Контрольна група – 12 пацієнтів (12 очей) – отримувала основну терапію. Вона включала антисептичні, протизапальні препарати, а також препарати, що поліпшують трофіку. Основній групі – 22 пацієнти (22 ока) – з метою підвищення репаративної регенерації було призначено, крім перелічених, препарат, що містить комбінацію декспантенолу з гіпромелозою, по 1 краплі 3 рази на день.

Стан очей оцінювали за показниками гостроти зору, вираженості інєкції очного яблука, біомікроскопії на щілинній лампі з профарбовуванням розчином флюоресцеїну натрію та за даними оптичної когерентної томографії рогівки.

Критеріями ефективності лікування були підвищення гостроти зору, терміни зникнення інєкції очного яблука, епітелізація рогівки, наявність залишкових помутнінь, відновлення шарів рогівки за даними ОКТ і зменшення терміну лікування.

 

 

Результати і обговорення

У 20 (58,8 %) пацієнтів відбулося повне відновлення зорових функцій з усуненням запальних реакцій та відновленням прозорості рогівки на тлі консервативної терапії. За даними ОКТ відзначалося заповнення рогівкового дефекту гіпорефлективним епітелієм, наявність гіперрефлективної строми й демаркаційної лінії між відновленою та здоровою стромою. За наявності у 12 пацієнтів інфільтратів унаслідок тривалого перебування чужорідного тіла в рогівці в усіх випадках процес завершився формуванням помутнінь у субепітеліальних шарах. За даними ОКТ спостерігалися нерівний гіпорефлективний епітелій та гомогенна гіперрефлективна строма. Це вплинуло на функціональні результати та вибір подальшої тактики лікування (табл. 2).

Таблиця 2

Результати комплексного лікування пацієнтів із травматичними пошкодженнями рогівки

Групи пацієнтів

Кількість очей

Клінічні показники (доба)

Закінчення епітелізації рогівки

Залишкові помутніння

Середній термін лікування

Основна

22

4,3±0,1

6,2±0,1

5,3±0,1

Контрольна

12

5,9±0,1

8,3±0,2

8,2±0,2

 

Висновки

Препарат «Кератостіл», що містить у своєму складі комбінацію декспантенолу 5 % з гіпромелозою 0,3 %, сприяє поліпшенню клінічної картини, посиленню регенерації пошкодженого епітелію, запобігає розвитку набряку рогівки і грубих помутнінь, що забезпечує відновлення основних властивостей рогівки та дає змогу досягти клінічного ефекту.

 

 

 

Література

  1. Gundorova R. A., Stepanov A. V., Kurbanova N. F. (2007) Modern ophthalmic traumatology. M.: Medicina, 149 p. (in Russian).
  2. Gundorova R. A. (2004) Priority areas in the problem of eye injuries. Vestnik oftal’mologii, no 1, p. 12–15 (in Russian).
  3. Dzhaliashvili O. A., Gorban’ A. I. (1985) First aid for acute diseases and injuries of the eye. L.: Medicina, 253 p. (in Russian).
  4. Egorov E. A. (2004) Emergency ophthalmology. Moskva, p. 108–114 (in Russian).
  5. Morozov V. I., Yakovlev A. A. (2001) Pharmacotherapy of eye diseases. Moskva, p. 124–125 (in Russian).
  6. Danilichev V. F. (2009) Modern ophthalmology. Sankt-Peterburg, ch. 3, 8 (in Russian).
  7. Polyak B. L. (1957) Military field ophthalmology. L.: Medgiz, 388 p. (in Russian).
  8. Rykov S. A., Ferfil’fajn I. L. (2011) Emergency care for patients with eye pathology. Kiev, p. 90–93 (in Russian).
  9. Susajkova M. S. (2005) Features of the clinic, diagnosis and treatment of patients with eye trauma at the stage of emergency specialized care (PhD Thesis). Moskovskij NII glaznyh boleznej im. Gel’mgol’ca, М., 24 p.
  10. Majchuk Yu. F. (2000) New in the epidemiology and pharmacotherapy of eye infections. Klinicheskaya oftal’mologiya, vol. 1, no 2, p. 48–51 (in Russian).
  11. Ferfil’fajn I. L. (2001) Medical and social examination in eye pathology. Dnepropetrovsk, p. 213.
  12. Agrawal R., Shah M., Mireskandari K., Yong G. K. (2013) Controversies in ocular trauma classification and management: review. Int Ophthalmol., no 33 (4), p. 435–45.
  13. Deshmukh R., Stevenson L. J., Vajpayee R. (2020) Management of corneal perforations: an update. Indian J Ophthalmol., no 68 (1), p. 7–14.
  14. Erikitola O. O., Shahid S. M., Waqar S., Hewick S. A. (2013) Ocular trauma: classification, management and prognosis. Br J Hosp Med (Lond)., no 74 (7), p. 108–111.
  15. Fusco N., Stead T. G., Lebowitz D., Ganti L. (2019) Traumatic Corneal Abrasion. Cureus, no 11 (4): e4396.
  16. Kang Y., Zhang H., Hu M., Ma Y., Chen P., Zhao Z., Li J., Ye Y., Zheng M., Lou Y. (2020) Alterations in the Ocular Surface Microbiome in Traumatic Corneal Ulcer Patients. Invest Ophthalmol Vis Sci, no 61 (6), p. 35.
  17. Özek D., Kemer Ö. E., Önen M., Karaca E. E. (2019) Penetrating keratoplasty in patients with traumatic corneal scarring. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg., no 25 (2), p. 172–176.
  18. Lim B. X., Koh V. T. C., Ray M. (2018) Microbial characteristics of post-traumatic infective keratitis. Eur J Ophthalmol., no 28 (1), p. 13–18.
  19. Yim M., Galor A., Nanji A., Joag M., Palioura S., Feuer W. (2018) Ability of novice clinicians to interpret high-resolution optical coherence tomography for ocular surface lesions. Can J Ophthalmol., no 53 (2), p. 150–154.
  20. Purtskhvanidze K., Rüfer F., Klettner A., Borzikowsky C., Roider J. (2017) Graefes Ocular Trauma Score as prognostic value in traumatic ocular injuries due to rotating wire brushes. Arch Clin Exp Ophthalmol., no 255 (5), p. 1037–1042.
  21. Shah V. D., Uddaraju M., Singh A., Das R. R. (2019) Clinical Profile, Etiology, and Outcome of Infantile Ocular Trauma: A Developing Country Perspective. Pediatr Emerg Care, no 35 (8), p. 558–560.
  22. Steinberg J., Casagrande M. K., Frings A., Katz T., Druchkiv V., Richard G. (2015) Screening for Subclinical Keratoconus Using Swept-Source Fourier Domain Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Cornea, no 34 (11), p. 1413–1419.
  23. Sridhar M. S., Martin R. (2018) Anterior segment optical coherence tomography for evaluation of cornea and ocular surface. Indian J Ophthalmol.,

no 66, p. 367–372.

  1. Tarff A., Behrens A. (2017) Ocular Emergencies: Red Eye. Med Clin North Am., no 101 (3), p. 615–639.
  2. Truong T., He C. H., Poulsen D. M., Parsikia A., Mbekeani J. N. (2021) Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol., no 84 (1), p. 58–66.
  3. Venkateswaran N., Galor A., Wang J., Karp C. L. (2018) Optical coherence tomography for ocular surface and corneal diseases: a review. Eye Vis Lond Engl., no 5, p. 13.

 

Visuspharm